Инфаркт миокарда

Диагностика и лечение. Одесса . Медицинский центр Прана. Инфаркт миокарда (ИМ) — ишемический некроз участка мышцы сердца вследствие острого нарушения коронарного кровообращения. Классифицируют крупноочаговый (трансмураль-ный) и мелкоочаговый ИМ. По клиническому течению различают острый ИМ — ОИМ (до 8 нед) и перенесенный (после 8 нед) — постинфарктный кардиосклероз. Крупноочаговый (трансмуральный) ОИМ у 2/3 больных развивается после периода предвестников (предынфарктного состояния), когда наблюдаются учащение, усиление, удлинение приступов стенокардии, изменение локализации или иррадиации боли, присоединение к стенокардии напряжения стенокардии покоя, уменьшение и прекращение эффекта нитроглицерина. Самый частый симптом ОИМ — боль. Характер, локализация и иррадиация боли такие же, как при стенокардии, но она отличается продолжительностью (от нескольких часов до суток), интенсивностью и отсутствием эффекта от приема нитроглицерина. Выраженность болевого приступа с эмоциональной окраской (возбуждение, страх смерти) более характерны для лиц молодого и среднего возраста. В первые часы ОИМ могут наблюдаться цианоз губ и другие признаки акроцианоза, повышенная потливость, бради- или тахикардия, кратковременное повышение или стойкое снижение АД, ослабление I тона и систолический шум над верхушкой, ритм галопа. На 2-й день ОИМ повышается температура тела до 37—38 °С и держится 3—7 дней. У лиц пожилого возраста температурная реакция может быть незначительной или отсутствовать. Через несколько часов после развития ОИМ возникает нейтрофильный лейкоцитоз, который к концу 1-й недели заболевания исчезает, и в это время увеличивается СОЭ (этот синдром имеет диагностическое значение). Выделяют типичную ангинозную форму ОИМ и атипичные варианты начала ОИМ: астматический (первым признаком заболевания является сердечная астма или отек легких, развивается при распространенном ИМ на фоне выраженного кардиосклероза, чаще при повторных ИМ и у лиц пожилого возраста); антиаритмический (проявляется различными нарушениями ритма); гастралгический (характеризуется болью в верхней половине живота и диспептическими явлениями); церебральный (манифестирует общемозговая и (или) очаговая неврологическая симптоматика). Возможны формы ОИМ с необычной локализацией боли (в правой половине грудной клетки, спине, верхних конечностях) и малосимптомные, представляющие трудности для диагностики.

Диагноз ОИМ ставится на основании клинических признаков (типичного болевого синдрома), изменений ЭКГ и активности кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови. В условиях практики судового врача диагноз ОИМ предполагается по клиническим признакам и подтверждается результатами ЭКГ — исследования в динамике, которые позволяют судить о наличии ИМ, его локализации, распространенности, глубине и давности. Главные ЭКГ-признаки ОИМ: широкий и глубокий («патологический») зубец Q или QS при трансмуральном ИМ; дугообразный подъем сегмента ST, сливающегося с зубцом Т (монофазная кривая) и сохраняющегося в таком виде более 1 сут. Характерна динамика изменения сегмента ST и зубца Т, проявляющаяся в постепенном (через 2—5 дней) снижении до изолинии ST и формировании отрицательного Т.

Мелкоочаговый ОИМ: болевой приступ, как при стенокардии, но может быть более интенсивным и длительным; небольшая температурная реакция; умеренный лейкоцитоз, непостоянное и незначительное увеличение СОЭ. Диагноз ставится по динамике ЭКГ-признаков: повышение с последующим снижением к изолинии сегмента ST и формирование отрицательного зубца Т без патологических изменений комплекса QP (т. е. отсутствует патологический зубез Q). Характерно наличие типичных изменений активности кардиоспецифических ферментов. Следует отметить, что при распространенном ОИМ общая масса инфарктной зоны миокарда может быть больше, чем при крупноочаговом (трансмуральном) ОИМ. Кроме того, мелкоочаговый ОИМ может рецидивировать с углублением и (или) уширением инфарктной зоны.

Различают ОИМ с неосложненным и осложненным течени-
ем. Для неосложненного ОИМ характерно: отсутствие у больно-
го жалоб, расстройства кровообращения и других осложнений,
положительная динамика ЭКГ. При осложненном течении в
первые часы и дни ОИМ могут развиваться аритмии сердца,
кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность,
способные привести к летальному исходу; в последующие дни
возможны аневризма сердца, тромбоэмболические и другие ос-
ложнения. ,

Прогноз при ИМ ухудшается в случаях повторных и распространенных некрозов, осложненных форм, особенно на фоне гипертонической болезни и сахарного диабета.

Лечение ИМ — комплексное, в котором сочетаются режимы двигательной активности (РДА), питания, физиологические отправления и меди ментозная терапия. При развитии ОИМ необходим строгий постельный режим. После купирования болевого синдрома и коррекции возможных гемодинамических нарушений больного нужно эвакуировать с судна в береговое специализированное медицинское учреждение. При невозможности эвакуации лечение продолжают на судне. Для уменьшения отрицательных последствий постельного режима необходимо постепенное расширение двигательной активности с учетом распространенности и глубины ОИМ, особенностей его течения. При крупноочаговом, но неосложненном ОИМ, учитывая влияние судовой среды (качка, вибрация и другие факторы), можно рекомендовать следующую примерную схему РДА: в Гю неделю больному назначают строгий постельный режим и адекватную ЛФК (с первых дней лежа), во 2-ю неделю рекомендуется сидеть, в 3-ю — стоять и к концу недели ходить, в 4-ю неделю можно выходить за пределы лазарета. Расширение РДА проводится под контролем самочувствия больного, темпа и ритма сердечной деятельности, АД, ЭКГ, лабораторных тестов. В первые дни заболевания больной должен принимать жидкую и полужидкую легкоперевариваемую пищу небольшими порциями (каши, кисели, соки, кефир); в дальнейшем назначают стол № 10.

Необходимо контролировать регулярность стула и мочеиспускания. При задержке стула назначают слабительные средст в а из растений (экстракты крушины, сенны и др.). Солевое слабительное противопоказано. При двухдневном отсутствии стула показана очистительная клизма.

Медикаментозная терапия: для обезболивания внутривенно
(под контролем АД) вводят 1—2 мл 1 % раствора промедола
или морфина. Для усиления и удлинения действия препарата
его сочетают с димедролом (1 мл 1 % раствора). Применяют
также анальгин (2—4 мл) или баралгин (до 5 мл) внутривенно.
Дают нитроглицерин под язык или вводят внутривенно капель-
но 1 мл 1 % раствора нитроглицерина в изотоническом растворе
натрия хлорида. Наиболее эффективным способом обезболива-
ния является нейролептанальгезия, которая осуществляется па-
рентеральным введением фентанила (1—2 мл 0,005 % раство-
ра) и дроперидола (1—2 мл 0,25 % раствора). После купирова-
ния болевого синдрома назначают транквилизиторы: диазепам
(седуксен), оксазепам (тазепам), элениум (либриум) и др. Для
ограничения размеров ИМ рекомендуются лекарственные сред-
ства: нитропрепараты, бета-адреноблокаторы, антагонисты
кальция в возможных сочетаниях (см.стенокардия), а также
препараты калия (панангин или аспаркам по 2 драже 3 раза
в день и др.), что является одновременно и профилактикой
аритмий. С этой же целью вводят внутривенно капельно рас-
твор глюкоза-инсулин-калий (ГИК) следующего состава: глю-
коза 500 мл 5 % раствора, инсулин 10—12 ЕД, калия хлорид
2—3 г. Диагностика и лечение. Одесса . Медицинский центр Прана.

При осложнениях ОИМ — соответствующая, в том числе неотложная, терапия (см.. аритмии сердца, кардногенный шок, сердечная астма и отек легких, аневризма сердца, тромбоэмболия (инфаркт легкого). После ликвидации осложнений проводится комплексное лечение, как при неосложненных формах ОИМ.