Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) —поражение миокарда в результате несоответствия между возможностями коронарного кровотока и метаболическими потребностями сердечной мышцы, обусловленное органическими поражениями коронарных артерий (стренозирующий атеросклероз, тромбоз) или нарушениями их функционального состояния (спазм). Ишемичсеки е состояния миокарда, вызванные поражением коронарных артерий иного генеза (ревматизм, сифилис и др.), к ИБС не относятся и рассматриваются как вторичные синдромы соответствующих нозологических форм. ИБС проявляется острыми и хроническими патологическими состояниями, из которых наибольшее значение в условиях практики судового врача имеют стенокардия и инфаркт миокарда. Редко, но стабильно в практике судового врача встречается внезапная смерть. Согласно клинической классификации ИБС, внезапная коронарная смерть, или первичная остановка сердца,— это событие, предположительно связанное с электрической нестабильностью миокарда, наступившее мгновенно или в пределах 6 ч от начала сердечного приступа, и когда нет признаков, позволяющих поставить другой диагноз (например, смерть в ранней фазе инфаркта миокарда).

Стенокардия характеризуется приступами острой сжимающей, давящей боли или ощущением тяжести с типичной загру-динной локализацией, иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку, продолжительностью 2—5 мин, максимально до 10—15 мин, и быстрым купированием в покое или после приема нитроглицерина. Менее характерна для стенокардии боль иного характера (жгучая), другой локализации (в области сердца) и иррадиации (в шею). Приступы вызываются физической или эмоциональной нагрузкой либо другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда (повышение АД, тахикардия). Во время приступа возможны проявления вегетативной дисфункции (бледность, потливость, учащение дыхания, тахикардия, повышение АД). На ЭКГ может наблюдаться небольшая (1—2 мм) быстро преходящая депрессия сегмента Т и (или) изменение конфигурации зубца Т (увеличение с заострением, уплощение, двухфазность, инверсия) Возможны атипичные проявления стенокардии. Эквивалентом ее могут быть боль в местах иррадиации без загрудинной локализации, кашель или изжога при быстрой ходьбе, затруднение глотания, ощущение давления и остановки пищи в пищеводе, одышка, приступы аритмии.

Диагноз стенокардии устанавливают в основном на основании тщательного расспроса больного в целях выявления хар'ак-. терного болевого синдрома, его течения, факторов, провоцирующих приступ, купирующего воздействия -на него нитроглицери на. Затянувшийся приступ стенокардии необходимо дифференцировать с острым инфарктом миокарда, для которого типичны соответствующие изменения ЭКГ и некоторые показатели лабораторного анализа крови (см. «Инфаркт миокарда»). Следует дифференцировать стенокардию со стенокардическим синдромом другого происхождения (ревматический коронарит, сифилитический мезаортит), а также с некоронарогенными кардиал-гиями при заболеваниях позвоночника, периферической нервной системы, мышц грудной клетки, патологии ребер, легких и плевры, органов брюшной полости, перикардитах, кардионевро-зе, дисгормональных и других кардиопатиях.

Выделяют стенокардию напряжения: впервые возникшую — продожительностью до 1 мес с момента возникновения; стабильную — продолжительностью более 1 мес, с указанием в диагнозе I — IV функционального класса (ФК) болезни в зависимости от способности больного выполнять физические нагрузки; прогрессирующую — при внезапном увеличении частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для данного больного нагрузку. Выделяют также спонтанную (особую) стенокардию с длительным и интенсивным ангинозным синдромом, чаще в покое, и характерным на ЭКГ подъемом сегмента Т. Стенокардия впервые возникшая, прогрессирующая и спонтанная еще обозначается как «нестабильная стенокардия». Однако при этом необходимо указывать ее конкретную форму.

Лечение. Приступ стенокардии необходимо купировать немедленно на месте возникновения, затем обеспечить физический и психический покой. Для купирования приступа назначают нитроглицерин в виде гранулы или капсулы под язык. Если ц течение 5 мин приступ не устраняется, следует повторить прием нитроглицерина. При затянувшемся (несмотря на повторный прием нитроглицерина) в течение 10—15 мин приступе необходимо применять ненаркотические анальгетики (анальгин 2 мл 50 % раствора, баралгин 2—3 мл) внутривенно или проме-дол.или морфин (1 мл 1 % раствора). Показан профилактический прием нитроглицерина непосредственно перед воздействием на больного факторов, провоцирующих у него стенокардию. При ежедневных приступах стенокардии для их предупреждения, уменьшения числа и интенсивности используют препараты нитроглицерина пролонгированного действия: сустак, нитронг, сустанит в форме форте или мите внутрь 2—4 раза в сутки. Используют также тринитролонг в виде наклейки на слизистую оболочку полости рта и аппликации нитроглицериновой мази на область грудины (особенно в ночное время). Сходный клинический эффект оказывают эринит и нитросорбид по 0,01—0,02 г внутрь или сублингвально 2—4 раза в день и другие формы и производные нитроглицерина. В целях антиангинального эффекта применяют бета-адренорецепторы: анаприлин (обзидаи, пропранолола гидрохлорид) в начальной суточной дозе 0,04 г внутрь (при четырехкратном приеме), которая может быть увеличена до 0,08—0,16 г (при 4—6 равномерных приемах в сутки). Используют другие бета-адреноблокаторы: окспрено-лол (тразикор) — 60 мг в сутки (по 1 таблетке 3 раза в день) с постепенным повышением до 120 мг в сутки (по 2 таблетки 3 раза в день); пиндолол (вискен) — 10—30 мг в сутки в 2 или 3 приема. Противопоказания к назначению бета-адреноблокато-ров: выраженная брадикардия, артериальная гипотензия, пред-сердно-желудочковая блокада, бронхоспастический синдром. В последнем случае с осторожностью можно применять кардиосе-лективные бета-адреноблокаторы: талинолол (корданум) или проктолол (зралдин) и др. Выраженный антиангинальный эффект оказывают также антагонисты кальция: верапамил (изо-птин, финоптин) —по 0,04—0,08 г (1— 2 таблетки) 3 раза в день; сензит — по 50 мг (1 драже) 3 раза в день, фенигидин (нифедипин, коринфар)—по 10—20 мг (1—2 драже) 3 раза в день и др. Сочетанное применение антиангинальных средств усиливает их лечебный эффект. Противопоказана только комбинация пропранолола гидрохлорида и верапамила. Необходима нормализация образа жизни: устранение физических и психоэмоциональных перегрузок, упорядочение режима отдыха и двигательной активности, прекращение курения и потребления алкоголя, сбалансированное питание.

В зависимости от клинической формы стенокардии ее лечение имеет особенности. При стабильной форме стенокардии I ФК медикаментозная терапия не проводится, рекомендуется устранение внешних факторов риска ИБС, показаны физические тренировки (ходьба и др.) При стенокардии II ФК проводится курсовая монотерапия бета-адреноблокаторами или антагонистами кальция (по 1,5—2 мес 1—2 раза в году) и показан прием нитропрепаратов перед ожидаемой физической или эмоциональной нагрузкой. При стенокардии III ФК необходима постоянная монотерапия бета-адреноблокаторами или антагонистами кальция, в случае недостаточного эффекта рекомендуется комбинированная терапия этими препаратами или присоединение к монотерапии одним из этих средств курса нитропрепаратов. При стенокардии IV ФК показана постоянная комбинированная терапия в возможных сочетаниях. При нестабильной стенокардии: впервые возникшей — монотерапия бета-адреноблокаторами или антагонистами кальция; прогрессирующей комбинированная в возможных сочетаниях, основу которых составляют нитропрепараты.

При сочетании стенокардии с артериальной гипертензией показаны пропранолол и (или) нифедипин; при сочетании с аритмиями — пропранолол и (или) верапамил.

ehemezug